Kinder:

Weitere Personen der Haushaltsgemeinschaft:

II. Art der Unterbringung

III. Angaben über mitgeführte Barmittel/Vermögen

(Bitte ankreuzen und ergänzen)

IV. Angaben über bereits erhaltene Sozialhilfeleistungen:

V. Erklärung

Ich bin mittellos und beantrage Hilfeleistungen nach den Bestimmungen des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG). Ich habe kein Einkommen und verfüge auch über kein verwertbares Vermögen. Ich bin außerstande, den Unterhalt für mich/und zu besorgen. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Hilfe maßgebend sind unverzüglich und unaufgefordert der Sozialhilfeverwaltung des Landratsamtes Schwandorf mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige oder unwahre Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen erstatten muss. Den behandelnden Arzt, die Kliniken und ärztlichen Gutachter entbinde ich hiermit gegenüber dem Sozialhilfeträger von der ärztlichen Schweigepflicht!

Я не маю коштів на проживання і звертаюся за допомогою відповідно до положень Закону про пільги для шукачів притулку.

Я не маю ніяких доходів та ніякого майна.

Я не можу забезпечити себе/нас

Я запевняю, що вищезазначене твердження відповідає дійсності.

Зобов’язуюсь негайно повідомити управління соціального захисту районного відділення про будь-які зміни, які мають вирішальне значення для схвалення допомоги.

Я усвідомлюю, що буду притягуватися до відповідальності, якщо надам неповну або неправдиву інформацію, і що мені доведеться відшкодовувати неправомірно надану соціальну допомогу.

Я звільняю лікуючого лікаря, лікарні та медичних експертів від обов’язку зберігати медичну таємницю перед органом соціального захисту.

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Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landratsamt Schwandorf, Wackersdorfer Str. 80, 92421 Schwandorf, poststelle@landkreis-schwandorf.de. Die Daten werden erhoben, um den Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) zu bearbeiten. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sind Art. 6 Abs. 1 Buchstaben a, c und e DSGV, §60 SGB I, § 71 Abs. 2a SGB X, § 5a Abs. 4 AsylbLG, § 9 Abs. 3 bis 5 AsylbLG, §§ 117, 118 SGB XII, Sozialhilfedatenabgleichsverordnung (SozhiDAV), § 11 Abs. 3 und § 12 AsylbLG, § 8 Abs. 1 Satz 1 IntV, § 68 Abs. 4 AufenthG.

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