Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz / AsylbLG
I. Angaben zur Person
Antragsteller
Ehegatte
Kinder:
Weitere Personen der Haushaltsgemeinschaft:
II. Art der Unterbringung
III. Angaben über mitgeführte Barmittel/Vermögen (Bitte ankreuzen und ergänzen)  
wurden von
konfisziert
IV. Angaben über bereits erhaltene Sozialhilfeleistungen:  
Ich habe Leistungen nach dem AsylbLG von 
bis einschließlich
in Höhe von
erhalten.
V. Erklärung  
Ich bin am
eingereist.
Ich bin mittellos und beantrage Hilfeleistungen nach den Bestimmungen des Asylbewerberleistungsgesetzes (AsylbLG). Ich habe kein Einkommen und verfüge auch über kein verwertbares Vermögen. Ich bin außerstande, den Unterhalt für mich/und zu besorgen. Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben der Wahrheit entsprechen. Ich verpflichte mich, alle Änderungen, die für die Bewilligung der Hilfe maßgebend sind unverzüglich und unaufgefordert der Sozialhilfeverwaltung des Landratsamtes Schwandorf mitzuteilen. Mir ist bekannt, dass ich mich durch unvollständige oder unwahre Angaben strafbar mache und zu Unrecht bezogene Leistungen erstatten muss. Den behandelnden Arzt, die Kliniken und ärztlichen Gutachter entbinde ich hiermit gegenüber dem Sozialhilfeträger von der ärztlichen Schweigepflicht!
Я приїхав (-лa) до Німеччини
2022 року.
Я не маю коштів на проживання і звертаюся за допомогою відповідно до положень Закону про пільги для шукачів притулку. Я не маю ніяких доходів та ніякого майна. Я не можу забезпечити себе/нас Я запевняю, що вищезазначене твердження відповідає дійсності. Зобов’язуюсь негайно повідомити управління соціального захисту районного відділення про будь-які зміни, які мають вирішальне значення для схвалення допомоги. Я усвідомлюю, що буду притягуватися до відповідальності, якщо надам неповну або неправдиву інформацію, і що мені доведеться відшкодовувати неправомірно надану соціальну допомогу. Я звільняю лікуючого лікаря, лікарні та медичних експертів від обов’язку зберігати медичну таємницю перед органом соціального захисту.
Hinweise zum Datenschutz nach Art. 13 Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO)  
Verantwortlich für die Verarbeitung dieser Daten ist das Landratsamt Schwandorf, Wackersdorfer Str. 80, 92421 Schwandorf, poststelle@landkreis-schwandorf.de. Die Daten werden erhoben, um den Antrag auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) zu bearbeiten. Rechtsgrundlagen der Verarbeitung sind Art. 6 Abs. 1 Buchstaben a, c und e DSGV, §60 SGB I, § 71 Abs. 2a SGB X, § 5a Abs. 4 AsylbLG, § 9 Abs. 3 bis 5 AsylbLG, §§ 117, 118 SGB XII, Sozialhilfedatenabgleichsverordnung (SozhiDAV), § 11 Abs. 3 und § 12 AsylbLG, § 8 Abs. 1 Satz 1 IntV, § 68 Abs. 4 AufenthG. Weitere Informationen über die Verarbeitung Ihrer Daten und Ihre Rechte bei der Verarbeitung Ihrer Daten erhalten Sie von Ihrem zuständigen Sachbearbeiter oder vom behördlichen Datenschutzbeauftragten des Landratsamtes Schwandorf, den Sie unter datenschutz@landkreis-schwandorf.de erreichen können.
Die vorstehenden Angaben habe ich verstanden!