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Vorgangsnummer:
Der Fragebogen ist vollständig auszufüllen. Nichtzutreffende Felder mit "-" kennzeichnen.
Fragebogen für positiv getestete Personen
Persönliche Daten
Nachname, Vorname
*
Geburtsdatum
*
Straße, Hausnummer
*
PLZ, Ort
*
Tel.-/Handynummer
E-Mail-Adresse
*
Corona-Test
Bisher durchgeführte
positive
Corona-Tests:
Selbsttest: Tag des Abtrichs am
Sollten Sie bisher nur einen positiven Selbsttest haben, lassen Sie bitte umgehend einen zertifizierten Test durchführen und beachten Sie die Informationen auf der
Corona-Internetseite des Landkreises
.
Zertifizierte Tests:
Durchgeführt oder überwacht durch medizinische Fachkraft/geschultes Personal bei einer Teststation wie Apotheke etc.
Schnelltest: Tag des Abtrichs am
Nukleinsäuretest (z.B. PCR-Test): Tag des Abtrichs am
Genesen
Hatten Sie bereits eine frühere PCR-nachgewiesene Infektion?
Datum Durchführung damaliger positiver PCR-Test
Geimpft
Wurden Sie gegen Covid-19 geimpft?
Anzahl Impfungen
1. Impfung:
Datum & Impfstoff
2. Impfung:
Datum & Impfstoff
3. Impfung:
Datum & Impfstoff
4. Impfung:
Datum & Impfstoff
Symptome
keine/beschwerdefrei
ja
seit:
Halsschmerzen
Fieber
Geruchsverlust
Husten
Gliederschmerzen
Geschmacksverlust
Lungenentzündung
Kopfschmerzen
Herzrhythmusstörung
Schnupfen
Müdigkeit/Matt
Beschleunigte Atmung
Atemprobleme
Durchfall
Sonstige:
Risikofaktoren, Vorerkrankungen
keine Vorerkrankung
Herz-/
Kreislauferkrankung
Immunsystem
Sind Sie schwanger?
Diabetes
Nierenerkrankung
Lebererkrankung
Chronische Lungenerkrankung
(z.B. COPD)
Schilddrüsenentzündung nach Schwangerschaft (<6 Wochen)
Bluthochdruck
Krebs
Sonstige:
Neurologische Erkrankung
Neuromuskuläre Erkrankung
Hospitalisierung
Sind Sie stationär im Krankenhaus behandelt worden?
Von-Bis und Grund des Aufenthalts
(SARS-CoV-2/anderer Grund)
Ansteckungsort
Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt zu einem COVID-19-Fall?
Falls JA: Nachname, Vorname
Ergänzende Hinweise
(
Wohnort, Geburtsdatum)
In welcher Umgebung hatten Sie den engen Kontakt zu dieser Person?
(z.B. gleicher Haushalt, Arbeitskollege, etc.)
Schule/Kindergarten/Kindertagesstätte/etc.
Sind Sie Schüler / Kindergartenkind, besuchen eine Kindertagesstätte o.ä.?
Name der Einrichtung & Gruppe/Klasse
Berufliche Umgebung
Arbeiten/Leben Sie in einer medizinischen Einrichtung
(Krankenhaus, Arztpraxis, Pflegeheim, etc.)
, Gemeinschaftsunterkunft
(z.B. Asylbewerberheim)
, Schule, Kindergarten
(Lehrer, Erzieher, etc.)
o.ä.?
Um welche Einrichtung handelt es sich, welche Tätigkeit führen Sie dort aus?
Haben Sie bereits postalisch oder per E-Mail einen Isolationsbescheid erhalten?
Ja
Nein
Hinweise
Weiterführende Informationen, welche Sie dem Gesundheitsamt zu Ihrem Fall mitteilen möchten:
senden