Fragebogen für PCR positiv getestete Person

Der Fragebogen ist vollständig auszufüllen. Nichtzutreffende Felder mit "-" kennzeichnen.

Fragebogen für positiv getestete Personen

Persönliche Daten

Nachname, Vorname*

Geburtsdatum*

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Tel.-/Handynummer

E-Mail-Adresse*

Corona-Test

Bisher durchgeführte positive Corona-Tests:

Selbsttest: Tag des Abtrichs am

Sollten Sie bisher nur einen positiven Selbsttest haben, lassen Sie bitte umgehend einen zertifizierten Test durchführen und beachten Sie die Informationen auf der Corona-Internetseite des Landkreises.

Zertifizierte Tests:

Durchgeführt oder überwacht durch medizinische Fachkraft/geschultes Personal bei einer Teststation wie Apotheke etc.

Schnelltest: Tag des Abtrichs am

Nukleinsäuretest (z.B. PCR-Test): Tag des Abtrichs am

Genesen

Hatten Sie bereits eine frühere PCR-nachgewiesene Infektion?

Datum Durchführung damaliger positiver PCR-Test

Geimpft

Wurden Sie gegen Covid-19 geimpft?

Anzahl Impfungen

1. Impfung: Datum & Impfstoff

2. Impfung: Datum & Impfstoff

3. Impfung: Datum & Impfstoff

4. Impfung: Datum & Impfstoff

Hospitalisierung

Sind Sie stationär im Krankenhaus behandelt worden?

Von-Bis und Grund des Aufenthalts (SARS-CoV-2/anderer Grund)

Ansteckungsort

Hatten Sie in den letzten 14 Tagen engen Kontakt zu einem COVID-19-Fall?

Falls JA: Nachname, Vorname

Ergänzende Hinweise (Wohnort, Geburtsdatum)

In welcher Umgebung hatten Sie den engen Kontakt zu dieser Person? (z.B. gleicher Haushalt, Arbeitskollege, etc.)

Schule/Kindergarten/Kindertagesstätte/etc.

Sind Sie Schüler / Kindergartenkind, besuchen eine Kindertagesstätte o.ä.?

Name der Einrichtung & Gruppe/Klasse

Berufliche Umgebung

Arbeiten/Leben Sie in einer medizinischen Einrichtung (Krankenhaus, Arztpraxis, Pflegeheim, etc.), Gemeinschaftsunterkunft (z.B. Asylbewerberheim), Schule, Kindergarten (Lehrer, Erzieher, etc.) o.ä.?

Um welche Einrichtung handelt es sich, welche Tätigkeit führen Sie dort aus?

Haben Sie bereits postalisch oder per E-Mail einen Isolationsbescheid erhalten?

Ja

Nein

Hinweise

Weiterführende Informationen, welche Sie dem Gesundheitsamt zu Ihrem Fall mitteilen möchten: