Füllen Sie den Fragebogen bitte gewissenhaft und vollständig aus. Die mit Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden. Vielen Dank.

Fragebogen für positiv getestete Personen

Persönliche Daten

Corona-Test

Bisher durchgeführte positive Corona-Tests:

Lassen Sie bitte umgehend einen zertifizierten Test durchführen und beachten Sie die Informationen auf der Corona-Internetseite des Landkreises.

Zertifizierte Tests:

Durchgeführt oder überwacht durch medizinische Fachkraft / geschultes Personal bei einer Teststation wie Apotheke etc.

Genesen

Hinweis für Anruf zur Datenerhebung:
Geruchs- und Geschmacksverlust sowie Abgeschlagenheit (Müdigkeit/Matt) sind für die Bestimmung einer Reinfektion nicht relevant und werden nicht eingetragen.

Impfstatus

Symptome

Bitte geben Sie alle Symptome an, die bis 10 Tage nach Ihrem positiven Test bei dieser Corona Erkrankung aufgetreten sind.

Vorerkrankungen und Risikofaktoren

Hospitalisierung

Ansteckungsort

Zum Nachvollziehen der Infektionskette geben Sie bitte die positiv getesteten Personen an, mit denen Sie engen Kontakt hatten und bei denen Sie vermuten, sich aller Wahrscheinlichkeit nach angesteckt zu haben.

Beispiele:
Volksfest Schwandorf am 17.05.2022
Kino Regensburg, 23.06.2022
Spanien Urlaub 14.07. bis 21.07.2022
Arbeitsplatz, Nabburg, 01.08.-05.08.2022
Teublitz, privates Treffen, 03.08.2022

 

Geben Sie Ansteckungsorte innerhalb von Deutschland bitte möglichst genau an.

Kinderbetreuungs- und Bildungseinrichtungen

Tätigkeit, Betreuung oder Unterbringung in sensiblen Bereichen

Beispiele: Krankenhaus, Reha Klinik, Arztpraxis, ambulanter Pflegedienst, Alten- oder Pflegeheim, betreute Wohngruppen, Unterkunft für Asylbewerber, Werkstatt für Menschen mit Behinderung

Hinweise