Fragebogen für PCR positiv getestete Person (V2)

Füllen Sie den Fragebogen bitte gewissenhaft und vollständig aus. Die mit Stern (*) gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder und müssen ausgefüllt werden. Vielen Dank.

Fragebogen für positiv getestete Personen

Persönliche Daten

Vorname*

Nachname*

Geburtsdatum*

Straße, Hausnummer*

PLZ, Ort*

Tel.-/Handynummer*

E-Mail Adresse

Corona-Test

Bisher durchgeführte positive Corona-Tests:

Selbsttest - Tag der Testabnahme:

Lassen Sie bitte umgehend einen zertifizierten Test durchführen und beachten Sie die Informationen auf der Corona-Internetseite des Landkreises.

Zertifizierte Tests:

Durchgeführt oder überwacht durch medizinische Fachkraft / geschultes Personal bei einer Teststation wie Apotheke etc.

Antigen Schnelltest - Tag der Testabnahme:

Nukleinsäuretest (z.B. PCR-Test) - Tag der Testabnahme:

Genesen

Hatten Sie bereits eine frühere Corona Infektion?*

Haben Sie sich von Ihrer letzten vorhergehenden Infektion wieder vollständig erholt?*

Geben Sie bitte alle Symptome an, von denen Sie sich bis zum Auftreten der jetzigen Infektion nicht wieder erholt haben.*

Hinweis für Anruf zur Datenerhebung:
Geruchs- und Geschmacksverlust sowie Abgeschlagenheit (Müdigkeit/Matt) sind für die Bestimmung einer Reinfektion nicht relevant und werden nicht eingetragen.

Impfstatus

Wurden Sie gegen Covid-19 geimpft?*

Anzahl Impfungen*

1. Impfung - Datum

Impfstoff

Impfstoff eintragen

2. Impfung - Datum

Impfstoff

Impfstoff eintragen

3. Impfung - Datum

Impfstoff

Impfstoff eintragen

4. Impfung - Datum

Impfstoff

Impfstoff eintragen

Hospitalisierung

Sind Sie bis zu 2 Wochen vor oder nach Ihrer Corona Erkrankung stationär in einem Krankenhaus behandelt worden.*

Was war der Grund Ihres Krankenhausaufenthalts?*

In welchem Krankenhaus wurden Sie stationär behandelt?*

Beginn der Hospitalisierung*

Ende der Hospitalisierung*

Ansteckungsort

Hatten Sie in den letzten 14 Tagen vor Erkrankungsbeginn engen Kontakt zu einem COVID-19-Fall?*

Zum Nachvollziehen der Infektionskette geben Sie bitte die positiv getesteten Personen an, mit denen Sie engen Kontakt hatten und bei denen Sie vermuten, sich aller Wahrscheinlichkeit nach angesteckt zu haben.

Zu welcher Person bestand der enge Kontakt? (Soweit bekannt: Name, Geburtsdatum, Wohnort)*

In welcher Umgebung hatten Sie den engen Kontakt zu dieser Person? (z.B. gleicher Haushalt, Schule, Arbeitsplatz, private Feier, Sport, etc.)*

Expositionsorte: In welcher Umgebung hatten Sie bis zu 14 Tage vor Ihrem Erkrankungsbeginn engen Kontakt zu anderen Personen? Bitte geben Sie Ort, Situation und Zeitpunkt / Zeitraum an.

Beispiele:
Volksfest Schwandorf am 17.05.2022
Kino Regensburg, 23.06.2022
Spanien Urlaub 14.07. bis 21.07.2022
Arbeitsplatz, Nabburg, 01.08.-05.08.2022
Teublitz, privates Treffen, 03.08.2022

Geben Sie Ansteckungsorte innerhalb von Deutschland bitte möglichst genau an.

Kinderbetreuungs- und Bildungseinrichtungen

Besuchen Sie oder arbeiten Sie in einem Kindergarten, einer Kindertagesstätte, einer Schule oder sonstigen Bildungseinrichtung?*

Um welche Einrichtung (Name, Ort) handelt es sich?*

Tätigkeit (z.B. Erzieher, Lehrer, Sekretariat, Hausmeister, Küche, etc.)*

Klasse

Gruppe

Waren Sie innerhalb von 7 Tagen vor Ihrem ersten positiven Test vor Ort?*

Tätigkeit, Betreuung oder Unterbringung in sensiblen Bereichen

Sind Sie Mitarbeiter, Bewohner oder Betreuter in einer medizinischen Einrichtung, eines medizinischen Dienstes, einer Gemeinschaftsunterkunft oder einer sonstigen Einrichtung im Umfeld schutzbedürftiger Personengruppen?*

Beispiele: Krankenhaus, Reha Klinik, Arztpraxis, ambulanter Pflegedienst, Alten- oder Pflegeheim, betreute Wohngruppen, Unterkunft für Asylbewerber, Werkstatt für Menschen mit Behinderung

Um welche Einrichtung (Name, Ort) handelt es sich?*

Tätigkeit (z.B. Arzt, Pflegekraft, Rezeption, Hausmeister, Küche, etc.)*

Waren Sie innerhalb von 7 Tagen vor Ihrem ersten positiven Test vor Ort?*

Hinweise

Weiterführende Informationen, welche Sie dem Gesundheitsamt zu Ihrem Fall mitteilen möchten:

Anruf zur Datenerhebung durchgeführt von:

Datenschutz

Die Datenschutzerklärung finden Sie unter:

https://www.landkreis-schwandorf.de/Quicknavigation/Datenschutz/

Sollten Sie keine Möglichkeit haben, das Schreiben über unsere Internetseite einzusehen, wenden Sie sich bitte an das Gesundheitsamt, damit Ihnen die Datenschutzhinweise postalisch übermittelt werden können.